Ho un gatto di un anno e mezzo al quale hanno diagnosticato linfoma mediastinico e hanno cominciato la terapia  con il protocollo chop. Dopo 2 sedute ho richiesto gli esami fiv e felv che non erano stati fatti. E’ risultato fiv positivo e felv debolmente positivo e quindi da ripetere. Mi hanno detto che il trattamento anche con la fiv e la felv è sempre lo stesso.  Volevo un consiglio in merito.

Grazie

Risposta

Gentile Sig.ra Sabrina

Si può provare con un esame citologico , quindi con una biopsia ecoguidata del linfonodo Va fatto in sedazione  ed è sicuramente meno invasivo.  I limiti però sono parecchi, la citologia potrebbe venire non diagnostica oppure dubbia oppure sono possibili falsi negativi. In tutti questi casi è comunque necessario eseguire l’esame istologico.

L’analisi istologica , quindi il prelievo del linfonodo, da risultati più attendibili. Se però il sospetto è di un linfoma intestinale andrebbero associate anche le biopsie della parete intestinale. Queste possono essere ottenute in laparotomia oppure per via endoscopica

Cordiali saluti

Domanda 2

Gentilissimo dott.Aleandri, la ringrazio moltissimo per la sua veloce ed esaustiva risposta. Visto che è stato così disponibile, le vorrei porre un un'ulteriore quesito.

Che differenza di invasività c'è tra la biopsia della parete intestinale attraverso l'endoscopia e quella attraverso la laparotomia.

Nel senso che le ho posto la questione perché il mio micio più piccolo di età, avrebbe compiuto 2 anni a maggio ( adesso ho 7 mici di età variabile tra i 3 e i 10 anni, tutti sterilizzati, vaccinati e testati felv-fiv negativi), purtroppo è morto il 29 febbraio a seguito di una laparotomia esplorativa per diagnosticare un sospetto linfoma intestinale.

Il micio era dimagrito 7 etti in 40 giorni, da 5 kg a 4,3. Io non ero molto convinta della cosa, perché non riuscivo a capire se non ci fosse una metodologia meno invasiva.

Alla mia  richiesta di fare un esame endoscopico in alternativa, mi sono state poste le stesse problematiche a cui lei si riferiva nella prima parte della sua risposta, cioè falsi negativi o dubbi sulla diagnosi ( porti pazienza, ma non sono un veterinario e quindi la terminologia che uso non sarà sicuramente corretta).

Il micio aveva iniziato a mangiare poco o niente da un paio di giorni, al terzo giorno l'ho portato dal mio vet di fiducia, da più di 25 anni. Sembrava non avesse niente, no febbre, mucose normali, niente di strano neanche alla palpazione. Fatte vitamine e spedito il micio a casa.

Dopo un paio di giorni lo riporto perché non mangia, fatte lastre e visto intestino pieno di feci. Somministrazione olio e il micio scarica, ma riportato a casa, continua a mangiare poco.

Riportato e rifatto rx, ancora feci ferme nell'ultima parte dell'intestino, con un bolo, che poi risulterà essere di erba, a fare da tappo.

Tenuto in degenza per un paio di notti,  con olio il micio scarica e ricomincia a mangiare un pochino di più. Si decide di fare analisi sangue complete ed ecografia, tutto nella norma, anche se il micio continua a mangiare pochino. Si mette sondino naso gastrico per due giorni e sembra che, poi dimesso e riportato a casa, riprenda un pochino  a mangiare e a scaricare.

Mi dicono di somministrare il valium per stimolare appetito. Il micio ha una ripresa per circa una decina di giorni, poi inizia ancora a mangiare poco e a deperire.

Mi propongono la laparotomia, io chiedo se non ci sono altre possibilità meno invasive, endoscopia sopra citata o tac o Rnm, ma mi dicono che le ultime due non sono diagnostiche sul tipo di linfoma, se di linfoma si trattava, perché non c'erano evidenze diagnostiche.

Mi dicono che alla fine è come sterilizzare una gatta, si apre, si preleva il linfonodo ( che successivamente ho scoperto si chiamasse mesenterico) e poi si sutura. Ho aspettato ancora qualche giorno e poi ho deciso di farle procedere senza molta convinzione.

Il micio è stato operato, si è svegliato, era pieno di feci, si è anche scaricato, gli è stato messo il sondino parenterale, per alimentarlo successivamente e fargli affrontare la possibile chemioterapia. Purtroppo la temperatura corporea non si è più alzata ed è morto il giorno successivo all'intervento per una serie di trombi ed emorragie, se ho capito bene ....Loro hanno detto che dall'esame citologico la diagnosi era di linfoma, l'istologico, che poi non è stato fatto, visto il decesso, serviva solo a determinare la gravità e il tipo.

Informandomi dopo ho scoperto che esiste anche la laparoscopia, che è viene fatta appunto quando gli animali sono anziani o debilitati ed è molto meno invasiva della laparotomia....Certo bisogna essere attrezzati per farla.

Scusi lo sfogo, ma aver visto il mio micio andarsene così, con una cicatrice in addome chiusa con le cambre e lunga quasi il doppio di quella che normalmente si fa, quando si sterilizza una femmina, mi ha molto provato.

Capisco che con questo mio lungo scritto, potrei metterla in imbarazzo e la capirei se non volesse rispondermi, capisco che non è deontologicamente professionale esprimere un parere sull'operato di un collega, non essendo addentro la questione. Ma in realtà le ho fatto la premessa per farla capire quanto è accaduto, ma in sintesi vorrei capire  solo la differenza, se c'è, tra le due ipotesi diagnostiche: biopsia della parete intestinale attraverso la laparotomia o l'endoscopia. E se sarebbe opportuno prima di affrontare un un'intervento di questo tipo, fare delle analisi preoperatorie, come si fa per gli umani.

Mi scuso ancora per la lunghezza del testo e la ringrazio per la sua disponibilità in ogni caso.

Un cordiale saluto.

Sabrina

Risposta 2

Gentile Sig.ra Sabrina

Intanto mi dispiace tanto per il suo piccolo so quanto si soffre a vederli andar via , tanto più in una situazione come quella che mi descrive.

Non saprei dirle il perché le cose siano andate male, le cause possono essere tantissime specialmente in un gatto affetto da linfoma e , da quello che ho capito, piuttosto debilitato.
In generale quando ci troviamo in queste situazioni quasi sempre ci troviamo davanti ad un “conflitto di interessi”.

Da una parte per poter proporre una terapia efficace necessitiamo di tante informazioni, quasi sempre più di quelle che possiamo ottenere dall’esame citologico. Questo porta alla necessità di eseguire procedure diagnostiche che presentano una percentuale di rischio a volte elevata e che, quindi, mettono a rischio il paziente.

Non sempre è facile bilanciare le necessità diagnostiche e i rischi delle diverse procedure. In generale si cerca di valutare a fondo la situazione del gatto (o del cane ovviamente) cercando di capire quale possa essere la soluzione migliore.

Nel suo caso specifico la necessità era di avere un esame istologico di un linfonodo per una migliore definizione delle caratteristiche del linfoma. Si tratta di una cosa importante perché può cambiare sia la prognosi che il tipo di trattamento.

La biopsia per via endoscopica ha senso se vogliamo prendere un campione dall’intestino. Non è priva di rischi perché richiede una anestesia generale profonda, ma ha meno rischi di una biopsia intestinale per via laparotomica. I limiti sono legati al fatto che non si preleva un campione a tutto spessore dell'intestino (per cui potremmo non avere un campione istologico esaustivo) e che non possiamo prelevare un linfonodo.

I vantaggi della biopsia a tutto spessore (quella per via laparotomica) è che prendiamo tutto lo spessore dell’intestino (per cui abbiamo la massima probabilità di avere un campione diagnostico) e possiamo prelevare anche un linfonodo , gli svantaggi sono una maggiore invasività e il rischio che le suture dell’intestino (la dove si prelevano i campioni) possano cedere con risultati disastrosi (peritonite)

Una possibile scelta è di fare prima un tentativo in endoscopia e riservare l’eventuale prelievo laparotomico se l’endoscopia non ci aiuta. Non è un approccio privo di problemi . Infatti corriamo il rischio di dover fare due anestesie  (la prima per l’endoscopia e la seconda per una eventuale laparatomia), di allungare i tempi (per un istologico ci vogliono circa 10 giorni più o meno quindi il rischio, tra una cosa e l’altra , è di posticipare di 20-30 giorni una diagnosi) e infine bisogna considerare anche i costi (possono più che raddoppiarsi).

D'altro canto se il risultato della biopsia endoscopica è esaustivo abbiamo raggiunto lo scopo con il minimo dell’invasività.  

Invece un altro discorso riguarda la possibilità di fare un prelievo per via laparoscopica piuttosto che laparatomica.

I vantaggi sono una minore invasività (tuttavia l’anestesia è comunque generale), meno dolore, una ripresa più veloce . Richiede attrezzature particolari e , direi soprattutto, una manualità specifica. Non tutti i colleghi sono attrezzati, ma ormai è una pratica che va almeno vada indicata come possibile alternativa. 

Non so dirle però se con la laparoscopia non ci sarebbero state le stesse complicazioni (probabilmente si) ma sicuramente avrebbe avuto meno fastidi (per lo meno per una ferita molto più piccola). TAC e Risonanza in questi casi non aggiungono molto alla diagnosi e non permettono di rinunciare all’esame istologico.

Eseguire un pannello die sami preoperatori possibilmente insieme ad una radiografia toracica e a un esame ecocardiografico (soprattutto nelle razze a rischio di cardiomiopatie) è sempre l’approccio migliore alla chirurgia e sarebbe buona pratica proporlo in tutti gli interventi chirurgici , soprattutto in soggetti a rischio (anziani, con patologie in corso ecc..)

Cordiali saluti